ГУБЕРНАТОР САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

УКАЗ
от 29 мая 2013 г. № 27

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ
В НЕКОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫЕ ПРАВОВЫЕ АКТЫ
ГУБЕРНАТОРА САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Постановляю:

1. Внести в Административный регламент министерства здравоохранения Сахалинской области по исполнению государственной функции "Осуществление государственного контроля за соблюдением лицензиатами лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской, фармацевтической деятельности, а также деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", утвержденный указом Губернатора Сахалинской области от 20.06.2012 № 22, следующие изменения и дополнения:
1.1. в пункте 2.1.1:
- абзац 1 изложить в следующей редакции:
"2.1.1. Местонахождение Министерства и Отдела: 693020, Сахалинская область, г. Южно-Сахалинск, ул. Карла Маркса, 24, каб. 402, 403, 406.";
- абзацы 11, 12, 13 изложить в редакции:
"8(4242) 462134;
8(4242) 462135;
8(4242) 462136.";
1.2. в наименовании подраздела 4.3 слова "предоставления государственной услуги" заменить словами "исполнения государственной функции";
1.3. в наименовании подраздела 4.4 слова "предоставлением государственной услуги" заменить словами "исполнением государственной функции";
1.4. раздел 5 дополнить пунктом 5.8 следующего содержания:
"5.8. По результатам рассмотрения жалобы принимается одно из следующих решений:
1) об удовлетворении жалобы, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате исполнения государственной функции документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Сахалинской области, а также в иных формах;
2) об отказе в удовлетворении жалобы.".
2. Внести в Административный регламент министерства здравоохранения Сахалинской области по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций, подведомственных субъекту Российской Федерации и находящихся по состоянию на 1 января 2011 года в муниципальной собственности, медицинских организаций муниципальной и частной систем здравоохранения, за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", и деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Административный регламент № 1), утвержденный указом Губернатора Сахалинской области от 28.12.2011 № 53, с учетом изменений, внесенных указом Губернатора Сахалинской области от 19.07.2012 № 32, следующие изменения:
2.1. абзац 2 пункта 1.3.1 изложить в следующей редакции:
"Местонахождение органа государственной власти и отдела лицензирования в здравоохранении и контроля качества оказываемой медицинской помощи: 693020, Сахалинская область, г. Южно-Сахалинск, ул. Карла Маркса, 24.";
2.2. в пункте 1.3.2 абзацы 2 - 4 изложить в редакции:
"8(4242) 462134;
8(4242) 462135;
8(4242) 462136.";
2.3. пункт 1.3.3 дополнить абзацем следующего содержания:
"Адрес Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций): http://gosuslugi.ru/.";
2.4. в пункте 2.6.7:
- абзац 2 исключить;
- после слов "- выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним, выданная управлением Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Сахалинской области (или его отделами в муниципальных образованиях);" дополнить абзацем следующего содержания:
"- сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).";
2.5. пункт 2.14.3 изложить в следующей редакции:
"2.14.3. Данная услуга может предоставляться в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг в соответствии с заключенным соглашением о взаимодействии между государственным бюджетным учреждением Сахалинской области "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" и Министерством.";
2.6. дополнить абзац 16 раздела 3 словами "Заявитель может получить государственную услугу в электронном виде с использованием универсальной электронной карты (УЭК), при ее наличии.";
2.7. в абзаце 18 раздела 3 слова "управлением Федеральной службы государственной статистики в Сахалинской области и" и "общероссийского классификатора предприятий и организаций о коде ОКПО соискателя лицензии и из" исключить;
2.8. в подразделе 3.2:
- в абзаце 2 слова "соискателем лицензии" заменить словом "лицензиатом";
- в абзаце 3 слово "предоставлении" заменить словом "переоформлении" и слова "соискатель лицензии" заменить словом "лицензиат";
2.8.1. в абзаце 6 пункта 3.2.1 слова "соискателя лицензии" заменить словом "лицензиата";
2.8.2. в абзаце 8 пункта 3.2.1 слова "соискателю лицензии" заменить словом "лицензиату";
2.8.3. в пункте 3.2.3:
- слова "соискателем лицензии" заменить словом "лицензиатом";
- после слова "специалист" дополнить следующими словами: "присваивает номер лицензионного дела принятым пакетам документов и";
2.8.4. в пункте 3.2.6 слова "соискателе лицензии" заменить словом "лицензиате";
2.8.5. абзац 1 пункта 3.2.9 изложить в следующей редакции:
"3.2.9. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, или намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности; или при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, переоформление лицензии осуществляется Министерством после проведения в установленном статьей 19 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" порядке проверки соответствия лицензиата лицензионным требованиям в срок, не превышающий тридцати рабочих дней со дня приема надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и прилагаемого к нему полного пакета документов.";
2.8.6. в абзаце 2 пункта 3.2.10 слова "соискателю лицензии" заменить словом "лицензиату";
2.8.7. в абзаце 2 пункта 3.2.13 слова "соискателя лицензии" заменить словом "лицензиата";
2.8.8. в абзаце 1 пункта 3.2.14 слова "соискателю лицензии" заменить словом "лицензиату";
2.8.9. пункты 3.4.5 - 3.4.9 считать пунктами 3.4.4 - 3.4.8 соответственно;
2.9. раздел 5 дополнить пунктом 5.9 следующего содержания:
"5.9. Должностные лица Министерства, наделенные полномочиями по рассмотрению жалоб на нарушение порядка предоставления государственной услуги, в случае нарушения порядка или сроков рассмотрения жалобы либо незаконный отказ или уклонение указанного должностного лица от принятия ее к рассмотрению, несут ответственность в соответствии с частями 3 и 5 статьи 5.63 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.";
2.10. приложение № 1 к Административному регламенту № 1 изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему указу;
2.11. приложение № 2 к Административному регламенту № 1 изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему указу.
3. Внести в Административный регламент министерства здравоохранения Сахалинской области по предоставлению государственной услуги "Лицензирование фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)" (далее - Административный регламент № 2), утвержденный указом Губернатора Сахалинской области от 28.12.2011 № 52, с учетом изменений, внесенных указом Губернатора Сахалинской области от 19.07.2012 № 33, следующие изменения:
3.1. абзац 2 пункта 1.3.1 изложить в следующей редакции:
"Местонахождение органа государственной власти и отдела лицензирования в здравоохранении и контроля качества оказываемой медицинской помощи: 693020, г. Южно-Сахалинск, ул. Карла Маркса, 24.";
3.2. в абзаце 1 пункта 1.3.2 цифры "8(4242) 469934; 8(4242) 469935; 8(4242) 469936" заменить цифрами "8(4242) 462134; 8(4242) 462135; 8(4242) 462136";
3.3. абзац 2 пункта 2.6.7 исключить;
3.4. в пункте 2.6.8 слова "общероссийского классификатора предприятий и организаций (Код ОКПО) и выписки из" исключить;
3.5. в пункте 2.8.1:
- подпункт 1 изложить в следующей редакции:
"1) наличие в представленных соискателем лицензии (лицензиатом) заявлении о предоставлении (переоформлении) лицензии и (или) прилагаемых к нему документах недостоверной или искаженной информации;";
- подпункт 2 после слов "соискателя лицензии" дополнить словами "или лицензиата";
3.6. абзацы 2 - 5 пункта 2.9.2 изложить в следующей редакции:
"- предоставление лицензии - 6000 рублей;
- переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, и (или) приложения к такому документу в связи с внесением дополнений в сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, о выполняемых работах и об оказываемых услугах в составе лицензируемого вида деятельности - 2600 рублей;
- переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, и (или) приложения к такому документу в других случаях - 600 рублей;
- предоставление (выдача) дубликата лицензии - 600 рублей.";
3.7. пункт 2.14.2 изложить в следующей редакции:
"2.14.2. Данная услуга может предоставляться в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг в соответствии с заключенным соглашением о взаимодействии между государственным бюджетным учреждением Сахалинской области "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" и Министерством.";
3.8. в разделе 3:
- дополнить абзац 18 словами "Заявитель может получить государственную услугу в электронном виде с использованием универсальной электронной карты (УЭК), при ее наличии";
- в абзаце 19 слова "по лицензированию деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ," заменить словами "по лицензированию фармацевтической деятельности";
- в абзаце 20 слова "с управлением Федеральной службы государственной статистики в Сахалинской области и" и "общероссийского классификатора предприятий и организаций о Коде ОКПО соискателя лицензии и из" исключить;
- в абзаце 36 слова "по лицензированию деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" заменить словами "по лицензированию фармацевтической деятельности";
3.9. в подразделе 3.1:
3.9.1. в пункте 3.1.8:
- в абзаце 1 слова "и условиям" исключить;
- в абзацах 2 и 3 слова "и условий" исключить;
3.9.2. в абзаце 5 пункта 3.1.9 слова "деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" заменить словами "фармацевтической деятельности";
3.9.3. в абзаце 1 пункта 3.1.11 слова "и условий" исключить;
3.10. в подразделе 3.2:
3.10.1. абзац 1 изложить в следующей редакции:
"Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, оформленное в соответствии с приложением № 2 к настоящему Административному регламенту, подается лицензиатом в случаях реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования, адреса места нахождения, а также в случаях изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности, перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.";
3.10.2. в абзаце 2 слова "соискателем лицензии" заменить словом "лицензиатом";
3.10.3. в абзаце 3 слово "предоставлении" заменить словом "переоформлении" и слова "соискатель лицензии" заменить словом "лицензиат";
3.10.4. в пункте 3.2.1:
- в абзаце 6 слова "соискателя лицензии" заменить словом "лицензиата";
- в абзаце 8 слова "соискателю лицензии" заменить словом "лицензиату";
3.10.5. в пункте 3.2.3:
- слова "соискателем лицензии" заменить словом "лицензиатом";
- после слова "специалист" дополнить следующими словами: "присваивает номер лицензионного дела принятым пакетам документов и";
3.10.6. в пункте 3.2.6 слова "соискателе лицензии" заменить словом "лицензиате";
3.10.7. в пункте 3.2.9:
- абзацы 1 и 2 изложить в следующей редакции:
"3.2.9. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, или намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющие лицензируемый вид деятельности; или при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющих лицензируемый вид деятельности, переоформление лицензии осуществляется Министерством после проведения в установленном статьей 19 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" порядке проверки соответствия лицензиата лицензионным требованиям в срок, не превышающий тридцати рабочих дней со дня приема надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и прилагаемого к нему полного пакета документов.
Внеплановую документарную и/или выездную проверку соответствия лицензиата лицензионным требованиям должностные лица Министерства в установленном порядке проводят без согласования с органом прокуратуры. Для этих целей ответственный исполнитель отдела лицензирования в здравоохранении и контроля за качеством оказываемой медицинской помощи готовит проект распоряжения Министерства о проведении внеплановой (документарной и/или выездной) проверки соответствия лицензиата лицензионным требованиям и условиям при осуществлении фармацевтической деятельности, который подписывается Министром или лицом, его замещающим.";
- в абзаце 3 слова "и условиям лицензиатов" исключить;
3.10.8. в пункте 3.2.10:
- абзац 1 изложить в следующей редакции:
"3.2.10. По результатам проверки соответствия лицензиата лицензионным требованиям должностные лица Министерства составляют акт по установленной форме в двух экземплярах, в котором делается заключение о его соответствии или несоответствии лицензионным требованиям.";
- в абзаце 2 слова "соискателю лицензии" заменить словом "лицензиату";
3.10.9. в абзаце 2 пункта 3.2.13 слова "соискателя лицензии" заменить словом "лицензиата";
3.10.10. в абзаце 1 пункта 3.2.14 слова "соискателю лицензии" заменить словом "лицензиату";
3.11. в наименовании подраздела I подраздела 3.3 слова "деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" заменить словами "фармацевтической деятельности";
3.12. в наименовании подраздела I подраздела 3.4 слова "деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" заменить словами "фармацевтической деятельности";
3.13. раздел 5 дополнить пунктом 5.9 следующего содержания:
"5.9. Должностные лица Министерства, наделенные полномочиями по рассмотрению жалоб на нарушение порядка предоставления государственной услуги, в случае нарушения порядка или сроков рассмотрения жалобы либо незаконный отказ или уклонение указанного должностного лица от принятия ее к рассмотрению несут ответственность в соответствии с частями 3 и 5 статьи 5.63 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.";
3.14. приложение № 2 к Административному регламенту № 2 изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему указу.
4. Внести в Административный регламент министерства здравоохранения Сахалинской области по предоставлению государственной услуги "Лицензирование деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)" (далее - Административный регламент № 3), утвержденный указом Губернатора Сахалинской области от 28.12.2011 № 54, с учетом изменений, внесенных указом Губернатора Сахалинской области от 19.07.2012 № 34, следующие изменения:
4.1. абзац 2 пункта 1.3.1 изложить в следующей редакции:
"Местонахождение органа государственной власти и отдела лицензирования в здравоохранении и контроля качества оказываемой медицинской помощи: 693020, г. Южно-Сахалинск, ул. Карла Маркса, 24.";
4.2. в пункте 1.3.2 абзацы 2 - 4 изложить в редакции:
"8(4242) 462134;
8(4242) 462135;
8(4242) 462136.";
4.3. пункт 1.3.3 дополнить абзацем:
"Адрес Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций): http://gosuslugi.ru/.";
4.4. в абзаце 4 пункта 2.6.1 цифры "2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63" заменить соответственно цифрами "5, 6, 8, 10, 11, 12, 28, 30, 31, 32, 33, 36, 37, 39, 40, 44, 46, 47, 48, 49, 52, 53, 55, 56";
4.5. в подразделе 2.7:
- абзац 2 исключить;
- в абзаце 4 слова "Общероссийского классификатора предприятий и организаций (код ОКПО) и выписки из" исключить;
4.6. подпункт 1 подпункта 2.9.2.1 изложить в следующей редакции:
"1) наличие в представленных соискателем лицензии (лицензиатом) заявлении о предоставлении (переоформлении) лицензии и (или) прилагаемых к нему документах недостоверной или искаженной информации;";
4.7. подпункт 2 подпункта 2.9.2.1 после слов "соискателя лицензии" дополнить словом "(лицензиата)";
4.8. абзацы 3 - 6 пункта 2.11.1 изложить в следующей редакции:
"- предоставление лицензии - 6000 рублей;
- переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, и (или) приложения к такому документу в связи с внесением дополнений в сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, о выполняемых работах и об оказываемых услугах в составе лицензируемого вида деятельности - 2600 рублей;
- переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, и (или) приложения к такому документу в других случаях - 600 рублей;
- предоставление (выдача) дубликата лицензии - 600 рублей.";
4.9. текст подраздела 2.13 изложить в следующей редакции:
"Максимальный срок ожидания в очереди при подаче заявления для предоставления государственной услуги составляет 15 минут, при получении результата предоставления государственной услуги - 15 минут.";
4.10. подраздел 2.17 дополнить абзацами следующего содержания:
"Заявитель имеет право направить предусмотренные настоящим административным регламентом заявления и прилагаемые к ним документы в форме электронных документов с использованием электронной подписи.
Данная услуга может предоставляться в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг в соответствии с заключенным соглашением о взаимодействии между государственным бюджетным учреждением Сахалинской области "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" и Министерством.";
4.11. в разделе 3:
- в абзацах 2, 3, 7, 10, 19, 36 слова ", связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" заменить словами "по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений";
- абзац 18 дополнить словами "Заявитель может получить государственную услугу в электронном виде с использованием универсальной электронной карты (УЭК), при ее наличии.";
- в абзаце 20 слова "управлением Федеральной службы государственной статистики в Сахалинской области и" и слова "из Общероссийского классификатора предприятий и организаций о коде ОКПО соискателя лицензии и" исключить;
4.12. в подразделе 3.1:
4.12.1. в наименовании, абзаце 3, наименовании подраздела I, абзаце 1 пункта 3.1.1 слова ", связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" заменить словами "по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений";
4.12.2. в пункте 3.1.8:
- в абзаце 1 слова "и условиям" исключить, слова ", связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" заменить словами "по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений";
- в абзаце 2 слова "и условий" исключить;
- в абзаце 3 слова "и условий" исключить;
4.12.3. в абзаце 5 пункта 3.1.9 слова ", связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ," заменить словами "по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений";
4.12.4. в абзаце 1 пункта 3.1.11 слова "и условий" исключить;
4.13. в подразделе 3.2:
4.13.1. в наименовании слова ", связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ," заменить словами "по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений";
4.13.2. в абзацах 1 и 4 слова ", связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" заменить словами "по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений";
4.13.3. в абзаце 2 слова "соискателем лицензии" заменить словом "лицензиатом";
4.13.4. в абзаце 3 слово "предоставлении" заменить словом "переоформлении" и слова "соискатель лицензии" заменить словом "лицензиат";
4.13.5. в наименовании подраздела I слова ", связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ," заменить словами "по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений";
4.13.6. в пункте 3.2.1:
- в абзаце 6 слова "соискателя лицензии" заменить словом "лицензиата";
- в абзаце 8 слова "соискателю лицензии" заменить словом "лицензиату";
4.13.7. в пункте 3.2.3:
- слова "соискателем лицензии" заменить словом "лицензиатом";
- после слова "специалист" дополнить следующими словами "присваивает номер лицензионного дела принятым пакетам документов и";
4.13.8. в абзаце 1 пункта 3.2.6 слова "соискателе лицензии" заменить словом "лицензиате";
4.13.9. в пункте 3.2.9:
- абзац 1 изложить в следующей редакции:
"3.2.9. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, или намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности; или при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, переоформление лицензии осуществляется Министерством после проведения в установленном статьей 19 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" порядке проверки соответствия лицензиата лицензионным требованиям в срок, не превышающий тридцати рабочих дней со дня приема надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и прилагаемых к нему полного пакета документов.";
- в абзаце 2 слова "и условиям" исключить, слова ", связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" заменить словами "по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений";
- в абзаце 3 слова "и условиям" исключить;
4.13.10. пункт 3.2.10:
- в абзаце 1 слова "и условиям" исключить;
- в абзаце 2 слова "соискателю лицензии" заменить словом "лицензиату";
4.13.11. в пункте 3.2.11 слова ", связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" заменить словами "по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений";
4.13.12. в абзаце 2 пункта 3.2.13 слова "соискателя лицензии" заменить словом "лицензиата" в соответствующем падеже;
4.13.13. в абзаце 1 пункта 3.2.14 слова "соискателю лицензии" заменить словом "лицензиату";
4.14. в наименовании подраздела I подраздела 3.3 слова ", связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" заменить словами "по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений";
4.15. в наименовании подраздела I подраздела 3.4 слова ", связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" заменить словами "по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений";
4.16. раздел 5 дополнить пунктом 5.9 следующего содержания:
"5.9. Должностные лица Министерства, наделенные полномочиями по рассмотрению жалоб на нарушение порядка предоставления государственной услуги, в случае нарушения порядка или сроков рассмотрения жалобы либо незаконный отказ или уклонение указанного должностного лица от принятия ее к рассмотрению, несут ответственность в соответствии с частями 3 и 5 статьи 5.63 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.";
4.17. приложение № 2 к Административному регламенту № 3 изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему указу.
4.18. в приложении № 3 к Административному регламенту № 3 слова ", связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" заменить словами "по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений";
4.19. в приложении № 6 к Административному регламенту № 3 слова ", связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" заменить словами "по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений";
4.20. в приложении № 8 к Административному регламенту № 3 слова ", связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" заменить словами "по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений".
5. Опубликовать настоящий указ в газете "Губернские ведомости".

Губернатор
Сахалинской области
А.В.Хорошавин





Приложение № 1
к указу
Губернатора Сахалинской области
от 29.05.2013 № 27

"Приложение № 1
к Административному регламенту
министерства здравоохранения
Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
медицинских организаций, подведомственных
субъекту Российской Федерации
и находящихся по состоянию на 1 января 2011 года
в муниципальной собственности,
медицинских организаций муниципальной
и частной систем здравоохранения,
за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково",
и деятельности, предусматривающей
выполнение работ (услуг) по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи",
утвержденному указом
Губернатора Сахалинской области
от 28.12.2011 № 53

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
С ПРИЛОЖЕНИЯМИ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Регистрационный номер: _________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство
здравоохранения
Сахалинской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Заявитель:


1. Организационно-правовая форма
и полное наименование юридического
лица;
фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального
предпринимателя и данные
документа, удостоверяющего его
личность

2. Сокращенное наименование
(в случае, если имеется)

3. Фирменное наименование
(в случае, если имеется)

4. Место нахождения юридического
лица; место жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

5. Почтовый адрес заявителя -
соискателя лицензии/лицензиата,
адреса мест осуществления
деятельности (с указанием
почтового индекса)

6. Государственный регистрационный
номер (для юридического лица)
Основной государственный
регистрационный номер записи
и государственной регистрации (для
индивидуального предпринимателя)

7. Идентификационный номер
налогоплательщика

8. Данные документа, подтверждающего Выдан ____________________________
факт внесения сведений (орган, выдавший документ)
о юридическом лице в Единый Дата выдачи ______________________
государственный реестр юридических Бланк: серия _____________________
лиц или об индивидуальном № ________________________________
предпринимателе - в Единый
государственный реестр
индивидуальных предпринимателей

9. Наименование, код подразделения, Налоговая инспекция ______________
адрес налоговой инспекции __________________________________
(с указанием почтового индекса) Код подразделения ________________
Адрес ____________________________

10. Данные документа о постановке Выдан ____________________________
соискателя лицензии/лицензиата (орган, выдавший документ)
на учет в налоговом органе Дата выдачи ______________________
Бланк: серия _____________________
№ ________________________________

11. Сведения о наличии выданного Согласно приложению № 2
в установленном порядке к заявлению (если не предоставлены
санитарно-эпидемиологического копии документов)
заключения о соответствии
санитарным правилам зданий,
строений, сооружений
и (или) помещений, необходимых
для выполнения заявленных работ
(услуг)

12. Сведения, подтверждающие право Согласно приложению № 3
собственности или иное законное к заявлению (если не предоставлены
основание на здания, строения, копии документов)
сооружения и (или) помещения,
необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг), права
на которые зарегистрированы
в Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество
и сделок с ним (в случае,
если такие права зарегистрированы
в указанном реестре)

13. Сведения о государственной Согласно приложению № 4
регистрации медицинских изделий к заявлению (если не предоставлены
(оборудования, аппаратов, копии документов)
приборов, инструментов),
необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг)

14. Сведения о сертификатах Согласно приложению № 5
на медицинскую технику к заявлению (если не предоставлены
копии документов)

15. Информация из документа на оплату Дата платежа:
госпошлины за предоставление Сумма платежа:
лицензии на медицинскую Код бюджетной классификации:
деятельность ОКАТО:
КПП:

16. Решение учредителя (иного
уполномоченного органа
юридического лица)

17. Контактный телефон, факс заявителя

18. Адрес электронной почты

19. Уведомление о принятом Выдать Направить Направить в форме
лицензирующим органом решении лично почтой электронного
прошу выдать или направить документооборота
(отметить соответствующий раздел)


20. Документ, подтверждающий наличие На бумажном В форме
лицензии, прошу оформить на носителе электронного
(отметить соответствующий раздел) и выдать лично документооборота




в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" _____________ 20___ года Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель
___________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.





Приложение № 1
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность

Перечень
заявляемых работ (услуг)
для осуществления медицинской деятельности

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)


№ Работы (услуги) Примечание
пп.

























"___" _____________ 20___ года Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель
___________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.





Приложение № 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность

В министерство
здравоохранения
Сахалинской области

Сведения
о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам зданий, строений, помещений,
необходимых для выполнения заявляемых работ и услуг

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)


№ Информация Сведения
п/п


1. Типографический номер бланка

2. Номер документа

3. Часть названия фирмы

4. Краткое название фирмы

5. Полное название фирмы

6. Наименование работ и услуг
по заявляемым местам
осуществления деятельности


Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ________________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)

М.П. "___" _____________ 20___ года





Приложение № 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность

В министерство
здравоохранения
Сахалинской области

Сведения,
подтверждающие право собственности на здания, строения, сооружения,
необходимые для выполнения заявленных работ (услуг),
права, которые зарегистрированы в Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество и сделок с ним


№ Кадастровый ОКАТО Адрес (почтовый индекс, наименование
п/п номер объекта региона, район, город, населенный пункт,
недвижимости улица, дом, корпус, строение,
офис/помещение по плану БТИ)























Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ________________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)

М.П. "___" _____________ 20___ года





Приложение № 4
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность

В министерство
здравоохранения
Сахалинской области

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)


№ Общее наименование Номер Дата Кому выдано
п/п товара регистрационного регистрации
удостоверения



























Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ________________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)

М.П. "___" _____________ 20___ года





Приложение № 5
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность

В министерство
здравоохранения
Сахалинской области

Сведения
о сертификатах на медицинскую технику

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)


№ Наименование Номер Номер Дата Кому Наименование Наименование
п/п медицинской бланка серти- выдачи выдан организации аккредитованной
техники фиката серти- серти- испытательной
фиката фикат лаборатории

















Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ________________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)

М.П. "___" _____________ 20___ года





Приложение № 6
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность

Регистрационный номер: ____________________________________________________
(заполняет лицензирующий орган)

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии __________________________________
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения
Сахалинской области - принял от соискателя лицензии "__" ________ 20__ года
за № _______________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую
деятельность:


№ Наименование документа Кол-во Дополнительно
пп. листов представлено


1. Заявление о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность с указанием
заявляемых работ (услуг)

2. Копии учредительных документов, нотариально
заверенные

3. Документ, подтверждающий уплату государственной
пошлины за предоставление лицензии
(государственная пошлина в размере 2600 рублей)

4. <*> Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии соискателя лицензии (лицензиата)
санитарным правилам осуществляемой медицинской
деятельности

5. <*> Копии документов об образовании
(послевузовском профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы руководителя
юридического лица или его заместителя; копии
документов об образовании (послевузовском,
дополнительном профессиональном образовании,
повышении квалификации) специалистов, состоящих
в штате соискателя лицензии или привлекаемых им
на законном основании для осуществления работ
(услуг); копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном профессиональном
образовании, повышении квалификации)
и документов, подтверждающих стаж работы
индивидуального предпринимателя, связанный
с выполнением работ (услуг)

6. <*> Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании зданий, помещений,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности

7. <*> Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности или
ином законном основании оборудования и другого
материально-технического оснащения, необходимых
для осуществления медицинской деятельности

8. <*> Копии регистрационных удостоверений
и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику

9. <*> Копии документов об образовании
и квалификации работников соискателя лицензии,
осуществляющих техническое обслуживание
медицинской техники, или договора
с организацией, имеющей лицензию
на осуществление этого вида деятельности

10. Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование

   --------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с
предъявлением оригинала.

Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
___________________________________ Руководитель соискателя лицензии
(должность сотрудника Министерства) (лицензиат) или индивидуальный
предприниматель, главный врач

___________________________________ Представитель соискателя лицензии
(Ф.И.О.) (лицензиата)
от "___" _____________ 2012 года

По почте
___________________________________ ___________________________________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
лицензирующего органа заявителя





Приложение № 2
к указу
Губернатора Сахалинской области
от 29.05.2013 № 27

"Приложение № 2
к Административному регламенту
министерства здравоохранения
Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
медицинских организаций, подведомственных
субъекту Российской Федерации
и находящихся по состоянию на 1 января 2011 года
в муниципальной собственности,
медицинских организаций муниципальной
и частной систем здравоохранения,
за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково",
и деятельности, предусматривающей
выполнение работ (услуг) по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи",
утвержденный указом
Губернатора Сахалинской области
от 28.12.2011 № 53

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
С ПРИЛОЖЕНИЯМИ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Регистрационный номер: ____________________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство
здравоохранения
Сахалинской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности

№ ____________________, выданной ______________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________________ по ____________________
в связи с:
<*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(новые адреса)
<*> изменением имени, фамилии и/или отчества индивидуального
предпринимателя
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии (новые работы
и услуги)
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния


№ Сведения о заявителе Сведения Сведения
пп. о лицензиате о правопреемнике


1. Организационно-правовая форма
и полное наименование юридического
лица;
фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, данные документа,
удостоверяющего его личность

2. Сокращенное наименование
(в случае, если имеется)

3. Фирменное наименование
(в случае, если имеется)

4. Место нахождения юридического
лица; место жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

5. Адрес (адреса) мест осуществления Согласно приложенной(ым)
медицинской деятельности (адреса лицензии(ям)
территориально обособленных
объектов) и виды работ и услуг
из действующей лицензии

5.1. Адреса осуществления
лицензируемого вида деятельности,
не указанные в лицензии (с
указанием заявляемых работ (услуг)

5.2. Адрес (адреса), по которым
прекращена деятельность (в случае
прекращения деятельности по одному
адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности указать
дату фактического прекращения
деятельности по соответствующему
адресу (адресам)

5.3. Адрес (адреса) с указанием новых
работ (услуг) не указанных
в лицензии (при намерении внести
изменения в лицензию с добавлением
в перечень работ (услуг),
составляющих лицензируемый вид
деятельности)

6. Почтовый адрес лицензиата
(с указанием почтового индекса)

7. Государственный регистрационный
номер (для юридического лица)
Основной государственный
регистрационный номер записи
и государственной регистрации (для
индивидуального предпринимателя)

8. Данные документа, подтверждающего Выдан __________________________
факт внесения сведений (орган, выдавший документ)
о юридическом лице в Единый Дата выдачи ____________________
государственный реестр юридических Бланк: серия ___________________
лиц или об индивидуальном № ______________________________
предпринимателе - в Единый
государственный реестр
индивидуальных предпринимателей

9. Идентификационный номер
налогоплательщика

10. Наименование, код подразделения, Налоговая инспекция ____________
адрес налоговой инспекции ________________________________
(с указанием почтового индекса) Код подразделения ______________
Адрес __________________________

11. Данные документа о постановке Выдан __________________________
лицензиата на учет в налоговом (орган, выдавший документ)
органе Дата выдачи ____________________
Бланк: серия ___________________
№ ______________________________

12. Данные документа, подтверждающего Выдан __________________________
факт внесения изменений в сведения (орган, выдавший документ)
о юридическом лице в Единый Дата выдачи ____________________
государственный реестр юридических Бланк: серия ___________________
лиц или об индивидуальном № ______________________________
предпринимателе - в Единый
государственный реестр
индивидуальных предпринимателей

13. Сведения о наличии выданного Согласно приложению № 1 к
в установленном порядке заявлению (если не предоставлены
санитарно-эпидемиологического копии документов)
заключения о соответствии
санитарным правилам зданий,
строений, сооружений
и (или) помещений, необходимых
для выполнения заявленных работ
(услуг)

14. Сведения, подтверждающие право Согласно приложению № 2 к
собственности или иное законное заявлению (если не предоставлены
основание на здания, строения, копии документов)
сооружения и (или) помещения,
необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг), права
на которые зарегистрированы
в Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество
и сделок с ним (в случае,
если такие права зарегистрированы
в указанном реестре)

15. Сведения о государственной Согласно приложению № 3 к
регистрации медицинских изделий заявлению (если не предоставлены
(оборудования, аппаратов, копии документов)
приборов, инструментов),
необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг)

16. Сведения о сертификатах Согласно приложению № 4 к
на медицинскую технику заявлению (если не предоставлены
копии документов)

17. Информация из документа на оплату Дата платежа:
госпошлины за переоформление Сумма платежа:
лицензии на медицинскую Код бюджетной классификации:
деятельность ОКАТО:
КПП:

18. Решение учредителя (иного
уполномоченного органа
юридического лица)

19. Контактный телефон, факс заявителя

20. Адрес электронной почты


в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности.
Копию платежного поручения о принятии к исполнению платежа за
переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" _____________ 20___ года Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель
___________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.





Приложение № 1
к заявлению
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

В министерство
здравоохранения
Сахалинской области

Сведения
о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам зданий, строений, помещений,
необходимых для выполнения заявляемых работ и услуг

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)


№ Информация Сведения
п/п


1. Типографический номер бланка

2. Номер документа

3. Часть названия фирмы

4. Краткое название фирмы

5. Полное название фирмы

6. Наименование работ и услуг
по заявляемым местам
осуществления деятельности


Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ________________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)

М.П. "___" _____________ 20___ года





Приложение № 2
к заявлению
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

В министерство
здравоохранения
Сахалинской области

Сведения,
подтверждающие право собственности на здания, строения, сооружения,
необходимые для выполнения заявленных работ (услуг),
права, которые зарегистрированы в Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество и сделок с ним


№ Кадастровый ОКАТО Адрес (почтовый индекс, наименование
п/п номер объекта региона, район, город, населенный пункт,
недвижимости улица, дом, корпус, строение,
офис/помещение по плану БТИ)























Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ________________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)

М.П. "___" _____________ 20___ года





Приложение № 3
к заявлению
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

В министерство
здравоохранения
Сахалинской области

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)


№ Общее наименование Номер Дата Кому выдано
п/п товара регистрационного регистрации
удостоверения



























Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ________________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)

М.П. "___" _____________ 20___ года





Приложение № 4
к заявлению
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

В министерство
здравоохранения
Сахалинской области

Сведения
о сертификатах на медицинскую технику

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)


№ Наименование Номер Номер Дата Кому Наименование Наименование
п/п медицинской бланка серти- выдачи выдан организации аккредитованной
техники фиката серти- серти- испытательной
фиката фикат лаборатории

















Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ________________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)

М.П. "___" _____________ 20___ года





Приложение № 5
к заявлению
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Регистрационный номер: ____________________________________________________
(заполняет лицензирующий орган)

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
в лице представителя лицензиата ___________________________________________
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения
Сахалинской области - принял от лицензиата "___" ____________ 20___ года за
№ _______________
нижеследующие документы для переоформления документа, подтверждающего
наличие лицензии (нужное подчеркнуть):


№ Наименование документа Кол-во Дополнительно
пп. листов представлено


1. Заявление о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность с указанием
заявляемых работ (услуг)

2. Копии учредительных документов, нотариально
заверенные

3. Документ, подтверждающий уплату государственной
пошлины за переоформление документа,
подтверждающего наличие лицензии
(государственная пошлина в размере 2600 рублей -
в связи с внесением дополнения об адресах мест
осуществления лицензируемого вида деятельности,
о выполняемых работах (услугах) в составе
лицензируемого вида деятельности;
государственная пошлина в размере 200 рублей -
переоформление документа, подтверждающего
наличие лицензии и (или) приложения к такому
документу в других случаях)

4. <*> Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии соискателя лицензии (лицензиата)
санитарным правилам осуществляемой медицинской
деятельности

5. <*> Копии документов об образовании
(послевузовском профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы руководителя
юридического лица или его заместителя; копии
документов об образовании (послевузовском,
дополнительном профессиональном образовании,
повышении квалификации) специалистов, состоящих
в штате соискателя лицензии или привлекаемых им
на законном основании для осуществления работ
(услуг); копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном профессиональном
образовании, повышении квалификации)
и документов, подтверждающих стаж работы
индивидуального предпринимателя, связанный
с выполнением работ (услуг)

6. <*> Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании зданий, помещений,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности

7. <*> Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности или
ином законном основании оборудования и другого
материально-технического оснащения, необходимых
для осуществления медицинской деятельности

8. <*> Копии регистрационных удостоверений
и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику

9. <*> Копии документов об образовании
и квалификации работников соискателя лицензии,
осуществляющих техническое обслуживание
медицинской техники, или договора
с организацией, имеющей лицензию
на осуществление этого вида деятельности

10. Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование

11. Оригинал действующей лицензии в случае
переоформления

   --------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с
предъявлением оригинала.

Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
___________________________________ Руководитель соискателя лицензии
(должность сотрудника Министерства) (лицензиат) или индивидуальный
предприниматель, главный врач

___________________________________ Представитель соискателя лицензии
(Ф.И.О.) (лицензиата)
от "___" _____________ 20___ года

По почте
___________________________________ ___________________________________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
лицензирующего органа заявителя





Приложение № 3
к указу
Губернатора Сахалинской области
от 29.05.2013 № 27

"Приложение № 2
к Административному регламенту
министерства здравоохранения
Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами
и аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)",
утвержденному указом
Губернатора Сахалинской области
от 28.12.2011 № 52

Регистрационный номер: от ____________________
_____________________________________
(заполняется лицензирующим органом) В министерство
здравоохранения
Сахалинской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
с приложениями о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Регистрационный № ____________________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный № ____________________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением имени, фамилии, (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности


№ Сведения Сведения о Новые сведения
п/п о заявителе лицензиате/лицензиатах о лицензиате
или его правопреемнике


1. Организационно-правовая
форма и полное
наименование
юридического лица/
Фамилия, имя, отчество
(в случае,
если имеется),
данные документа,
удостоверяющего
личность
индивидуального
предпринимателя

2. Сокращенное
наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)

3. Фирменное наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)

4. Адрес места нахождения
юридического лица
(с указанием почтового
индекса)/Адрес
места жительства
индивидуального
предпринимателя
(с указанием почтового
индекса)

5. Государственный
регистрационный номер
о создании юридического
лица/Государственный
регистрационный
номер записи
о государственной
регистрации
индивидуального
предпринимателя

6. Данные документа, Выдан ________________ Выдан ________________
подтверждающего факт (орган, выдавший (орган, выдавший
внесения сведений документ) документ)
о юридическом лице в Дата выдачи __________ Дата выдачи __________
Единый государственный Бланк: серия _________ Бланк: серия _________
реестр юридических лиц № ____________________ № ____________________
или индивидуальном Адрес ________________ Адрес ________________
предпринимателе в ______________________ ______________________
Единый государственный
реестр индивидуальных
предпринимателей,
с указанием адреса
места нахождения
органа, осуществившего
государственную
регистрацию

7. Данные документа, Выдан _______________________________________
подтверждающего факт (орган, выдавший документ)
внесения Дата выдачи _________________________________
соответствующих Бланк: серия ______________ № _______________
изменений в Единый Адрес _______________________________________
государственный реестр
юридических лиц

8. Идентификационный номер
налогоплательщика

9. Данные документа Выдан ________________ Выдан ________________
о постановке лицензиата (орган, выдавший (орган, выдавший
(юридического лица) документ) документ)
на учет в налоговом Дата выдачи __________ Дата выдачи __________
органе Бланк: серия _________ Бланк: серия _________
№ ____________________ № ____________________
Адрес ________________ Адрес ________________
______________________ ______________________

10. Сведения _____________________________________________
о распорядительном (орган, принявший решение)
документе, на основании Реквизиты документа _________________________
которого произошло
изменение адреса места
осуществления
деятельности

11. Адрес(а) мест ______________________
осуществления ______________________
лицензируемого вида (адрес места
деятельности осуществления
лицензируемого вида
Вид обособленного деятельности)
объекта
______________________
Выполняемые работы, (вид обособленного
оказываемые услуги, объекта)
составляющие
фармацевтическую Выполняемые работы,
деятельность в сфере оказываемые услуги,
обращения составляющие
лекарственных средств фармацевтическую
для медицинского деятельность
применения <*> Хранение
лекарственных средств
для медицинского
применения
<*> Хранение
лекарственных
препаратов
для медицинского
применения
<*> Перевозка
лекарственных средств
для медицинского
применения
<*> Перевозка
лекарственных
препаратов
для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными
препаратами
для медицинского
применения
<*> Отпуск
лекарственных
препаратов
для медицинского
применения
<*> Изготовление
лекарственных
препаратов
для медицинского
применения

12. Номер телефона, (в
случае, если имеется)
адрес электронной почты

13. Форма получения <*> На бумажном носителе лично
переоформленной <*> На бумажном носителе направить заказным
лицензии почтовым отправлением с уведомлением
о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля
2012 года)


II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности


1. Организационно-правовая форма
и полное наименование
юридического лица/Фамилия,
имя, отчество (в случае,
если имеется), данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя

2. Сокращенное наименование
юридического лица
(в случае, если имеется)

3. Фирменное наименование
юридического лица
(в случае, если имеется)

4. Адрес места нахождения
юридического лица
(с указанием почтового
индекса)/Адрес места
жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)

5. Государственный
регистрационный номер записи
о создании юридического
лица/Государственный
регистрационный номер записи
о государственной регистрации
индивидуального
предпринимателя

6. Идентификационный номер
налогоплательщика

7. Номер телефона,
(в случае, если имеется)
адрес электронной почты

8. Форма получения <*> На бумажном носителе лично
переоформленной лицензии <*> На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением
с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
(с 1 июля 2012 года)

9. <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности

9.1. Сведения о новых адресах мест ___________________________________
осуществления лицензируемого (адрес места осуществления
вида деятельности лицензируемого вида деятельности)

Сведения о виде обособленного ___________________________________
объекта (вид обособленного объекта)

Сведения о новых работах Выполняемые работы, оказываемые
(услугах), которые лицензиат услуги, составляющие
намерен выполнять фармацевтическую деятельность
при осуществлении <*> Хранение лекарственных средств
фармацевтической деятельности для медицинского применения
в сфере обращения <*> Хранение лекарственных
лекарственных средств препаратов для медицинского
для медицинского применения применения
<*> Перевозка лекарственных средств
для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных
препаратов для медицинского
применения

9.2. Сведения о наличии Реквизиты документов: _____________
документов, подтверждающих ___________________________________
наличие у лицензиата на праве
собственности или на ином
законном основании
необходимых для осуществления
фармацевтической деятельности
помещений, соответствующих
установленным требованиям,
права на которые
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав
на недвижимое имущество и
сделок с ним (за исключением
медицинских организаций,
обособленных подразделений
медицинских организаций)

9.3.1. Сведения о наличии Реквизиты документов о высшем
высшего или среднего или среднем фармацевтическом
фармацевтического образования образовании и сертификатов
и сертификатов специалистов - специалистов: _____________________
для работников, намеренных ___________________________________
осуществлять фармацевтическую
деятельность в сфере В соответствии с приложением № 1
обращения лекарственных к заявлению
средств для медицинского
применения по указанному
новому адресу (за исключением
обособленных подразделений
медицинских организаций)

9.3.2. Сведения о наличии Реквизиты документов
дополнительного о дополнительном профессиональном
профессионального образования образовании в части розничной
в части розничной торговли торговли лекарственными препаратами
лекарственными препаратами для медицинского применения
для медицинского применения и о наличии права на осуществление
и о наличии права медицинской деятельности: _________
на осуществление медицинской ___________________________________
деятельности -
для работников, намеренных В соответствии с приложением № 1
осуществлять фармацевтическую к заявлению
деятельность в сфере
обращения лекарственных
средств для медицинского
применения в обособленных
подразделениях медицинских
организаций по указанному
новому адресу

9.4. Сведения о наличии Реквизиты
санитарно-эпидемиологического санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии заключения: _______________________
помещений по указанному ___________________________________
новому адресу требованиям (дата и №
санитарных правил санитарно-эпидемиологического
(за исключением медицинских заключения, № бланка заключения)
организаций, обособленных
подразделений медицинских
организаций), выданного
в установленном порядке

10. <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных
в лицензии

10.1. Сведения о новых работах Аптечная организация:
(услугах), которые лицензиат <*> Аптека готовых лекарственных
намерен выполнять форм
при осуществлении ___________________________________
фармацевтической деятельности (адрес места осуществления
в сфере обращения лицензируемого вида деятельности)
лекарственных средств
для медицинского применения <*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
Адрес(а) места осуществления применения
лицензируемого вида <*> Перевозка лекарственных
деятельности, на котором препаратов для медицинского
лицензиат намерен выполнять применения
новые работы (услуги) <*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения

<*> Аптека производственная
___________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств
для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных средств
для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных
препаратов для медицинского
применения

<*> Аптека производственная
с правом изготовления асептических
лекарственных препаратов
___________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств
для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных средств
для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных
препаратов для медицинского
применения

<*> Аптечный пункт
___________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения

<*> Аптечный киоск
___________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского применения

Структурные подразделения
медицинских организаций:
<*> Аптека готовых лекарственных
форм
___________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения

<*> Аптека производственная
___________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств
для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных средств
для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных
препаратов для медицинского
применения

<*> Аптека производственная
с правом изготовления асептических
лекарственных препаратов
___________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств
для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных средств
для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных
препаратов для медицинского
применения

<*> Аптечный пункт
___________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения

<*> Аптечный киоск
___________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского применения

Обособленные подразделения
медицинских организаций,
расположенные в сельских
поселениях, в которых отсутствуют
аптечные организации:
<*> Центр (отделение) общей
врачебной (семейной) практики
___________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения

<*> Амбулатория
___________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения

<*> Фельдшерский пункт
___________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения

<*> Фельдшерско-акушерский пункт
___________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения

Индивидуальные предприниматели:
___________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения

Иные организации, осуществляющие
обращение лекарственных средств:
___________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения

10.2. Сведения о наличии Реквизиты документов о высшем
высшего или среднего или среднем фармацевтическом
фармацевтического образования образовании и сертификатов
и сертификатов специалистов - специалистов: _____________________
для работников, намеренных ___________________________________
выполнять (осуществлять)
новые работы (услуги), В соответствии с приложением № 1
за исключением обособленных к заявлению
подразделений медицинских
организаций
(в случае намерения
осуществлять перевозку
лекарственных средств
для медицинского применения
данные сведения
не указываются)

10.3. Сведения о наличии Наименование, тип оборудования
необходимого оборудования, и реквизиты документов,
соответствующего подтверждающих право собственности
установленным требованиям или иное законное основание
(в случае намерения использования оборудования
осуществлять перевозку для осуществления фармацевтической
лекарственных средств деятельности: _____________________
для медицинского применения ___________________________________
данные сведения
не указываются)

10.4. Сведения о наличии Реквизиты
санитарно-эпидемиологического санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии заключения: _______________________
помещений, предназначенных ___________________________________
для выполнения (дата и №
(осуществления) новых работ санитарно-эпидемиологического
(услуг), требованиям заключения, № бланка заключения)
санитарных правил
(за исключением медицинских
организаций, обособленных
подразделений медицинских
организаций), выданного
в установленном порядке
(в случае намерения
осуществлять перевозку
лекарственных средств
для медицинского применения
данные сведения
не указываются)

11. <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1. Адрес(а) мест осуществления ___________________________________
лицензируемого вида (адрес места осуществления
деятельности, на которых лицензируемого вида деятельности)
лицензиат прекращает
деятельность ___________________________________
(вид обособленного объекта)
Выполняемые работы,
оказываемые услуги, Выполняемые работы, оказываемые
составляющие фармацевтическую услуги, составляющие
деятельность в сфере фармацевтическую деятельность
обращения лекарственных <*> Хранение лекарственных средств
средств для медицинского для медицинского применения
применения <*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных средств
для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных
препаратов для медицинского
применения

11.2. Дата фактического прекращения
деятельности по одному адресу
или нескольким адресам мест
осуществления деятельности,
указанным в лицензии

12. <*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных
в лицензии

12.1. Выполняемые работы, ___________________________________
оказываемые услуги, которые (адрес места осуществления
лицензиат прекращает лицензируемого вида деятельности)
исполнять при осуществлении
фармацевтической деятельности ___________________________________
в сфере обращения (вид обособленного объекта)
лекарственных средств
для медицинского применения Выполняемые работы, оказываемые
услуги, которые лицензиат
Адрес(а) мест осуществления прекращает:
лицензируемого вида <*> Хранение лекарственных средств
деятельности для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Перевозка лекарственных средств
для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Розничная торговля
лекарственными препаратами
для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных
препаратов для медицинского
применения

12.2. Дата фактического прекращения
лицензиатом выполнения,
указанных в лицензии работ,
услуг

   --------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Оригинал действующей лицензии и документ, подтверждающий уплату
государственной пошлины за переоформление лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"___" _____________ 20___ г. _____________________________
(подпись)
М.П.





Приложение № 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

Сведения
о дипломе, сертификате специалистов - для работников
намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность
в сфере обращения лекарственных средств
для медицинского применения по указанному новому адресу,
при осуществлении фармацевтической деятельности
(заполняется при изменении адреса осуществления деятельности
и изменении перечня выполняемых работ (услуг)

___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)


Ф.И.О. Должность Данные диплома Данные сертификата Адрес
специалиста специалиста осуществления
(наименование (наименование деятельности
учебного заведения, учебного заведения,
год окончания, дата выдачи,
№ документа) № документа)





"___" _____________ 2012 г. Руководитель учреждения:
(Индивидуальный предприниматель)
________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________
(подпись)
М.П.





Приложение № 2
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением имени, фамилии, (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии


№ Наименование документа Кол-во
п/п листов


1. Заявление о переоформлении лицензии <*>

2. Оригинал действующей лицензии <*>

3. Копия документа, подтверждающего оплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>

4. Доверенность


II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии


№ Наименование документа Кол-во
п/п листов


1. Заявление о переоформлении лицензии <*>

2. Оригинал действующей лицензии <*>

3. Копия документа, подтверждающего оплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>

4. Копии документов, подтверждающих право собственности или иное
законное основание использования оборудования
для осуществления лицензируемой деятельности <*>

5. Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
на праве собственности или ином законном основании необходимых
для осуществления фармацевтической деятельности помещений,
соответствующих установленным требованиям, права на которые
не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав
на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

6. Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
на праве собственности или на ином законном основании
помещений, необходимых для осуществления фармацевтической
деятельности (на объекты недвижимости, права на которые
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав
на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>

7. Доверенность

   --------------------------------

<*> Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной
инициативе.

Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата: должностное лицо
лицензирующего органа:
___________________________________ ___________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________ Дата ______________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ________________________
Количество листов _________________





Приложение № 4
к указу
Губернатора Сахалинской области
от 29.05.2013 № 27

"Приложение № 2
к Административному регламенту
министерства здравоохранения
Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
(в части деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением
деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти,
государственным академиям наук)",
утвержденному указом
Губернатора Сахалинской области
от 28.12.2011 № 54

Регистрационный номер: _________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство
здравоохранения
Сахалинской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
с приложениями о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный № ____________________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный № ____________________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности


№ Сведения Сведения о Новые сведения
п/п о заявителе лицензиате/лицензиатах о лицензиате
или его правопреемнике


1. Организационно-правовая
форма и полное
наименование
юридического лица

2. Сокращенное
наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)

3. Фирменное наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)

4. Адрес места нахождения
юридического лица
(с указанием почтового
индекса)

5. Государственный
регистрационный номер
о создании юридического
лица

6. Данные документа, Выдан ________________ Выдан ________________
подтверждающего факт (орган, выдавший (орган, выдавший
внесения сведений документ) документ)
о юридическом лице в Дата выдачи __________ Дата выдачи __________
Единый государственный Бланк: серия _________ Бланк: серия _________
реестр юридических лиц, № ____________________ № ____________________
с указанием адреса Адрес ________________ Адрес ________________
места нахождения ______________________ ______________________
органа, осуществившего
государственную
регистрацию

7. Данные документа, Выдан _______________________________________
подтверждающего факт (орган, выдавший документ)
внесения Дата выдачи _________________________________
соответствующих Бланк: серия ______________ № _______________
изменений в Единый Адрес _______________________________________
государственный реестр
юридических лиц

8. Идентификационный номер
налогоплательщика

9. Данные документа Выдан ________________ Выдан ________________
о постановке лицензиата (орган, выдавший (орган, выдавший
на учет в налоговом документ) документ)
органе Дата выдачи __________ Дата выдачи __________
Бланк: серия _________ Бланк: серия _________
№ ____________________ № ____________________
Адрес ________________ Адрес ________________
______________________ ______________________

10. Сведения _____________________________________________
о распорядительном (орган, принявший решение)
документе, на основании Реквизиты документа _________________________
которого произошло
изменение адреса места
осуществления
деятельности

11. Адрес(а) мест ______________________
осуществления ______________________
лицензируемого вида (адрес места
деятельности осуществления
лицензируемого вида
Выполняемые работы, деятельности)
оказываемые услуги,
составляющие ______________________
деятельность по обороту ______________________
наркотических средств, (указать работы
психотропных веществ и услуги согласно
и их прекурсоров, приложению к Положению
культивированию о лицензировании
наркосодержащих деятельности
растений по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений,
утвержденному
постановлением
Правительства
Российской Федерации
от 22.12.2011 № 1085)

12. Номер телефона, (в
случае, если имеется)
адрес электронной почты

13. Форма получения <*> На бумажном носителе лично
переоформленной <*> На бумажном носителе направить заказным
лицензии почтовым отправлением с уведомлением
о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля
2012 года)


II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполнения работ, услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности


1. Организационно-правовая форма
и полное наименование
юридического лица

2. Сокращенное наименование
юридического лица
(в случае, если имеется)

3. Фирменное наименование
юридического лица
(в случае, если имеется)

4. Адрес места нахождения
юридического лица (с
указанием почтового индекса)

5. Государственный
регистрационный номер записи
о создании юридического лица

6. Идентификационный номер
налогоплательщика

7. Номер телефона,
(в случае, если имеется)
адрес электронной почты

8. Форма получения <*> На бумажном носителе лично
переоформленной лицензии <*> На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением
с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
(с 1 июля 2012 года)

9. <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности

9.1. Сведения о новых адресах мест _____________________________________
осуществления лицензируемого (адрес места осуществления
вида деятельности лицензируемого вида деятельности)

Сведения о новых работах _____________________________________
(услугах), которые лицензиат (указать работы и услуги
намерен выполнять согласно приложению к Положению
при осуществлении о лицензировании деятельности
деятельности по обороту по обороту наркотических средств,
наркотических средств, психотропных веществ
психотропных веществ и их и их прекурсоров, культивированию
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений,
наркосодержащих растений утвержденному постановлением
(в части деятельности по Правительства Российской Федерации
обороту наркотических средств от 22.12.2011 № 1085)
и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II
и III перечня наркотических
средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской
Федерации)

9.2. Сведения о документах, Реквизиты документов: _______________
подтверждающих наличие _____________________________________
у лицензиата на праве
собственности или на ином
законном основании
соответствующих установленным
требованиям и необходимых
для осуществления
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
помещений, права на которые
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав
на недвижимое имущество
и сделок с ним

9.3. Сведения о наличии заключений Реквизиты заключения органов
органа по контролю по контролю за оборотом наркотических
за оборотом наркотических средств и психотропных веществ
средств и психотропных о соответствии объектов и помещений,
веществ, предусмотренных в которых осуществляются
абзацем третьим пункта 3 деятельность, связанная с оборотом
статьи 10 Федерального закона наркотических средств, психотропных
"О наркотических средствах веществ и внесенных в Список I
и психотропных веществах" прекурсоров, и (или) культивирование
наркосодержащих растений,
установленным требованиям к оснащению
этих объектов и помещений
инженерно-техническими средствами
охраны: _____________________________
_____________________________________

9.4. Сведения о сертификате Реквизиты сертификата: ______________
специалиста, подтверждающем _____________________________________
соответствующую
профессиональную подготовку
руководителя подразделения
юридического лица,
расположенного по новому
адресу, при осуществлении
оборота наркотических средств
и психотропных веществ,
внесенных в списки I - III
перечня, прекурсоров,
внесенных в список I перечня,
и культивирования
наркосодержащих растений

10. <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных
в лицензии

10.1. Сведения о новых работах _____________________________________
(услугах), которые лицензиат _____________________________________
намерен выполнять (указать работы и услуги
при осуществлении согласно приложению к Положению
деятельности по обороту о лицензировании деятельности
наркотических средств, по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их психотропных веществ
прекурсоров, культивированию и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений наркосодержащих растений,
утвержденному постановлением
Адрес(а) места осуществления Правительства Российской Федерации
лицензируемого вида от 22.12.2011 № 1085)
деятельности, на котором
лицензиат намерен выполнять _____________________________________
новые работы (услуги) _____________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

11. <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1. Адрес(а) мест осуществления _____________________________________
лицензируемого вида _____________________________________
деятельности, на которых (адрес места осуществления
лицензиат прекращает лицензируемого вида деятельности)
деятельность
_____________________________________
Выполняемые работы, _____________________________________
оказываемые услуги, (указать работы и услуги
составляющие деятельность согласно приложению к Положению
по обороту наркотических о лицензировании деятельности
средств, психотропных веществ по обороту наркотических средств,
и их прекурсоров, психотропных веществ
культивированию и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений наркосодержащих растений,
утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации
от 22.12.2011 № 1085)

11.2. Дата фактического прекращения
деятельности по одному адресу
или нескольким адресам мест
осуществления деятельности,
указанным в лицензии

12. <*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1. Выполняемые работы, _____________________________________
оказываемые услуги, которые _____________________________________
лицензиат прекращает (указать работы и услуги
исполнять при осуществлении согласно приложению к Положению
деятельности по обороту о лицензировании деятельности
наркотических средств, по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их психотропных веществ
прекурсоров, культивированию и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений наркосодержащих растений,
утвержденному постановлением
Адрес(а) мест осуществления Правительства Российской Федерации
лицензируемого вида от 22.12.2011 № 1085)
деятельности
_____________________________________
_____________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

12.2. Дата фактического прекращения
лицензиатом выполнения,
указанных в лицензии работ,
услуг

   --------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
Оригинал действующей лицензии и документ, подтверждающий уплату
государственной пошлины за переоформление лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"___" _____________ 20___ г. _____________________________
(подпись)
М.П.





Приложение № 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

Перечень
работ и услуг, составляющих деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)


№ Работы и услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять
пп. при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств
и психотропных веществ























_______________________________________ _____________ _____________________
Руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа
юридического лица
или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица лицо

М.П. "___" _____________ _____ года





Приложение № 2
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии


№ Наименование документа Кол-во
п/п листов


1. Заявление о переоформлении лицензии <*>

2. Оригинал действующей лицензии <*>

3. Копия документа, подтверждающего оплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>

4. Доверенность


II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии


№ Наименование документа Кол-во
п/п листов


1. Заявление о переоформлении лицензии <*>

2. Оригинал действующей лицензии <*>

3. Копия документа, подтверждающего оплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>

4. Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании
соответствующих установленным требованиям и необходимых
для осуществления деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>

5. Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании
соответствующих установленным требованиям и необходимых
для осуществления деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений помещений, права
на которые не зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

6. Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном основании
соответствующих установленным требованиям и необходимых
для осуществления деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений помещений, права
на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

7. Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ о соответствии объектов
и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная
с оборотом наркотических средств, психотропных веществ
и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование
наркосодержащих растений, установленным требованиям
к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими
средствами охраны <**>

8. Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую
профессиональную подготовку руководителя подразделения
юридического лица, расположенного по новому адресу,
при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров,
внесенных в список I перечня, и культивирования
наркосодержащих растений <**>

9. Доверенность

   --------------------------------

<*> Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной
инициативе.

Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата: должностное лицо
лицензирующего органа:
___________________________________ ___________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________ Дата ______________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ________________________
Количество листов _________________
М.П.


------------------------------------------------------------------